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I CREG (nuova modalità di presa in carico dei malati cronici) stanno per
passare dalla fase della progettazione a quella del concreto avvio. L’ASL
ha pubblicato la delibera (783 del 19 Luglio) con la quale si bandisce un
“Avviso Pubblico per l’affidamento del servizio sperimentale di gestione
dei CREG (Chronic Related Group)”.
Fin dall’inizio abbiamo sostenuto questo progetto nella speranza che si
rivelasse utile per assicurare ai malati cronici una assistenza più
continua e adeguata. Per questo
abbiamo condiviso con l’ASL il principio che bisognasse investire sui
medici di base (MMG) responsabilizzandoli e rafforzando il loro rapporto
col paziente, escludendo la proliferazione di nuovi soggetti
intermediatori cui i pazienti dovessero rapportarsi per accedere alle
cure.
Le concrete modalità con cui prende il via il progetto, però, raffreddano
gli entusiasmi e inducono a maggior cautela. La Regione prevede, infatti (DGR
1479 del 30/03/2011, DDG 4383 del 16/05/2011), che il rapporto col
paziente non sia direttamente e costantemente mantenuto dal medico ma da
un “Provider” che:
- operi su una area territoriale che come minimo sia rappresentata dal
Distretto,
- sia aperto “almeno h12 (8-20)/365 giorni” (un orario così serve per un
ambulatorio, ma non per un servizio di case manager sul paziente
cronico!),
- sia dotato di un “coordinatore medico” e di personale “tecnico-sanitario
dedicato”.
Insomma, una vera e propria unità d’offerta in più. Non una
semplificazione ma una complicazione nella rete di assistenza. Una
complicazione che può ulteriormente articolarsi perché “non è richiesto
che i soggetti eroghino direttamente le prestazioni previste dal piano
individuale ma sono comunque responsabili che le stesse siano effettuate
secondo le modalità qualitative e quantitative previste”; pertanto è
possibile che il “Provider” si avvalga di ulteriori soggetti delegati.
In prima battuta il bando dell’ASL riserva ai Medici di Medicina Generale
la possibilità di concorrere al ruolo di Provider. Se non dovessero
partecipare o dovessero partecipare in misura insufficiente, ecco che le
porte si aprirebbero a tutti gli altri soggetti: “ONLUS, Fondazioni,
Aziende Ospedaliere, Strutture sanitarie accreditate e a contratto sia
intra che extra ospedaliere …”. Ma questa è un’ipotesi che probabilmente
non è destinata ad avverarsi perché i medici che hanno aderito al progetto
sostenuto dall’Ordine e dalla FIMMG sono 458 (su un totale di 712, quindi
il 64%). Se a Milano l’Ordine dei Medici all’unanimità ha bocciato
l’adesione ai CREG, a Bergamo è prevalso un atteggiamento più pragmatico
dettato soprattutto dal timore di venir espropriati, in caso di rifiuto,
da un ruolo centrale nei percorsi di assistenza e cura dei pazienti. Ciò
ha spinto i medici (ma più di uno su tre non ha aderito) a costituire
un’apposita società che parteciperà al bando e che gestirà poi l’attività.
Sarebbe stato più opportuno puntare sulle forme associative dei medici,
favorire la crescita delle forme più evolute di associazione che prevedono
personale infermieristico in comune, studio associato, prolungamento
dell’orario di apertura e ampliamento delle prestazioni assistenziali
fornite (fino al nodo più complesso, l’Ospedale di Comunità, troppo presto
lasciato cadere). Oggi solo il 27% dei medici è organizzato in forme
associative “in gruppo” coprendo meno di un terzo della popolazione, e
oggi meno del 20% dei medici si avvale di un infermiere in studio (18,9%).
Altro che “Provider”, la strada giusta avrebbe dovuto essere questa e
sarebbe dovuta passare anche attraverso un maggiore coinvolgimento dei
medici e delle loro organizzazioni sindacali. Invece le norme applicative
sono piovute dall’alto senza confronto con i diretti interessati.
Il pilastro dei MMG non può restare fermo e immutabile, va favorita una
sua evoluzione verso una maggior capacità di rispondere ai bisogni di
salute. La costituzione in una società di gestione del ruolo di
“Provider”, richiesta dalla Regione, non va in questa direzione, non
semplifica la rete assistenziale, anzi la complica, ha dei costi (in un
momento di crisi e difficoltà!), non amplia la professionalità dei medici,
anzi li burocratizza ulteriormente, non facilita i rapporti con le
strutture ospedaliere e ambulatoriali e, probabilmente, non riuscirà
neppure a raggiungere lo scopo di un contenimento della spesa. Questo
modello organizzativo deriva dalla “sperimentazione” della “DOTE
SANITARIA” avviata due anni fa anche nella nostra ASL, ma di cui non si è
saputo più nulla. Ora, dopo una sperimentazione senza verifica un’altra
sperimentazione della cui verifica non sono chiariti tempi e modalità e
neppure sono chiari i possibili rischi per i pazienti cronici. Poiché,
infatti, il compenso per il “Provider” è calcolato su valori medi standard
(DDG 4383) c’è con tutta evidenza il rischio che su tali livelli standard
si adeguino le prestazioni assistenziali, con inutile e forse dannoso
incremento di cure per chi sta meglio e un abbassamento per chi sta
peggio.
Bergamo, 9 agosto 2011.
(or amb)
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